|
Главная Аналитика Заглянем за горизонт

Заглянем за горизонт

E-mail Печать PDF

Истину нельзя объяснять так, чтобы ее поняли;
надо чтобы в нее поверили.
Уильям Блейк

В современной практической медицине большое значение придают доказательным исследованиям эффективности и безопасности медикаментозной терапии. Таковы многоцентровые проспективные клинические исследования, ценность которых заключается в получении неоспоримых данных о результатах длительного применения лекарственных средств и влиянии такой терапии на долговременный прогноз жизни пациентов.

Историю доказательной медицины условно можно разделить на два периода, которые в некоторой степени отражают процесс развития медицинской науки. К первому периоду относятся уже ставшие классическими Исследование при администрации по делам ветеранов (The Veterans Administration Study), первые результаты которого были опубликованы в 1967 г., а также VHAS, HEP и др. В то время внимание исследователей было приковано к препаратам, широко применяемым в терапевтической практике. Для второго периода характерно смещение акцентов на исследование новых препаратов, представляющих собой сегодняшний и завтрашний день медицинской практики. Это и есть тот горизонт, заглянуть за который смогли участники научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в рамках реализации Национальной программы», состоявшейся 15–17 апреля в Киеве.

p_338_17_290402_MSD.jpg (8152 bytes)

Мария Глезер, заведующая лабораторией рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Российской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор

Чем же примечательна конференция, прошедшая в этом году? Прежде всего тем, что ее участникам были представлены результаты многоцентрового исследования LIFE. Кроме того, состоялась презентация второго издания пособия для врачей «Артериальная гипертензия 2002», автором которого является профессор Юрий Сиренко, исполнительный директор межведомственного исполнительного совета по выполнению Национальной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Украине». Спонсорскую поддержку в издании пособия оказало представительство фармацевтической компании MSD в Украине.

Особый интерес у присутствующих вызвал обзор результатов новых многоцентровых исследований (в первую очередь речь шла об исследовании LIFE), сделанный профессором Юрием Сиренко.

В ходе исследования LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) изучали влияние препарата КОЗААР (лосартан калия) компании MSD на выживаемость пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Лосартан — первый представитель нового класса препаратов — антагонистов рецепторов ангиотензина II (тип АТ1), предназначенных для лечения АГ. В исследовании LIFE впервые было продемонстрировано, что применение лосартана у пациентов с АГ и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) более выраженно, чем атенолол, снижает комбинированный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

Атенолол не случайно избран препаратом сравнения: именно его долгие годы считали «золотым стандартом» для лечения пациентов с АГ в сочетании с ГЛЖ; он является наиболее широко применяемым в мире блокатором бета-адренорецепторов (более подробно об исследовании LIFE см. «Еженедельник Аптека», №16 (337) от 22 апреля 2002 г.).

ИССЛЕДОВАНИЕ LIFE — ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

В США зарегистрировано более 3,9 млн больных АГ, которые соответствуют критериям включения в исследование LIFE (возраст 55 лет и старше, наличие АГ и ГЛЖ без застойной сердечной недостаточности), из них у 2,7 млн сахарный диабет отсутствует. Если предположить, что частота развития сердечно-сосудистых осложнений у них сопоставима с таковой у пациентов, получавших в ходе исследования LIFE атенолол, то при одинаковом снижении артериального давления (АД) лечение лосартаном в течение 4,8 года должно способствовать уменьшению:

  • числа сердечно-сосудистых осложнений или случаев смерти на 70 000

  • числа первых инсультов на 66 000

  • числа случаев вновь возникшего сахарного диабета на 54 000.


ВОПРОСЫ ОСТАЮТСЯ

Несмотря на то, что исследование LIFE завершено, некоторые его результаты так и не нашли объяснения, что требует дальнейшего изучения. В частности, клиническое превосходство лосартана над атенололом по оценке конечных точек исследования лишь отчасти можно объяснить его способностью влиять на уровень АД и регрессии ГЛЖ. Использование разрешенных дополнительных препаратов было сходным в основной и контрольной группах, на которые были распределены пациенты. Поэтому различиями в интенсивности терапии нельзя объяснить лучшие результаты лечения лосартаном по сравнению с таковыми атенололом. Значимо бўoльшая регрессия ГЛЖ у пациентов, принимавших лосартан, чем у пациентов, которые получали атенолол, не позволяет объяснить, по оценке главной комбинированной конечной точки исследования LIFE, почему влияние лосартана было на одну треть более выраженным, чем влияние атенолола.

Таким образом, существуют другие факторы, оказавшие влияние на результаты исследования. Возможно, это особые свойства молекулы лосартана.

ВЫВОДЫ

p_338_17_290402_MSD1.jpg (11343 bytes)

Николай Мазур, заведующий кафедрой кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор

Согласно результатам исследования LIFE лосартан является первым и единственным препаратом, который превзошел атенолол в отношении снижения комбинированного риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Вероятно, клиническое превосходство над атенололом (помимо контроля АД или регрессии ГЛЖ) во многом обусловлено другими эффектами лосартана. Результаты исследования LIFE свидетельствуют о том, что характер снижения АД имеет большое значение для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений АГ.

Участники конференции с нетерпением ждали доклада профессора Марии Глезер (Москва). Следует упомянуть, что ее участие в конференции стало возможным благодаря представительству фармацевтической компании MSD в Украине. В своем докладе Мария Глезер обосновала необходимость системного подхода к лечению больных с АГ, в частности очень важно определить цель и конкретные задачи, которые должен поставить перед собой врач в процессе назначения терапии АГ.

Цель лечения — максимальное снижение риска развития осложнений и смерти путем предотвращения воздействия факторов риска на течение заболевания.

Основные задачи лечения:

  • достижение оптимального (целевого) уровня АД

  • предотвращение или замедление прогрессирования поражения органов-мишеней

  • предотвращение развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы

  • снижение риска смерти вследствие АГ

  • снижение риска смерти вследствие других причин.

Чего можно добиться достижением целевого уровня АД? Чтобы ответить на этот вопрос, проанализируем влияние снижения АД в результате медикаментозной терапии на степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ (таблица).

Таблица

Влияние снижения АД на степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с АГ

Группа пациентов

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (%)

Эффект, наблюдаемый
в результате снижения АД
на 5/10 мм рт. ст. (%)

Низкого риска

< 15

< 5

Среднего риска

15–20

5–7

Высокого риска

20–30

7–10

Очень высокого риска

> 30

> 10

Что касается адекватности назначаемой терапии, то представляют интерес результаты многоцентрового проспективного исследования HOT (The hypertension optimal treatment study), о которых сообщила Мария Глезер. По данным этого исследования, не менее чем 1/3 пациентов с АГ требуется комбинированная терапия. Все пациенты, принимавшие участие в этом исследовании, получали препарат группы антагонистов кальция, из них 2/3 — в комбинации с ингибитором АПФ или блокатором бета-адренорецепторов, или же все три препарата. Кроме того, 22% пациентов дополнительно назначали диуретик.

В результате применения комбинированной терапии у всех пациентов АД снизилось в среднем на 26–30/20–24 мм рт. ст. У 92% больных ДАД было ниже 90 мм рт. ст. Проведение комбинированной лекарственной терапии позволяет снизить количество побочных эффектов. По окончании исследования только у 2,2% пациентов были отмечены побочные явления.

В дополнительном исследовании по изучению влияния степени снижения АД на качество жизни получены данные, свидетельствующие о достоверной взаимозависимости между уровнем АД и самочувствием пациентов. Таким образом, можно сделать вывод, что снижение уровня АД после лечения способствует улучшению качества жизни.

p_338_17_290402_MSD22.jpg (13201 bytes)

Книга «Артериальная гипертензия — 2002» вызвала большой интерес. Слева направо: профессор Михаил Лутай, профессор Юрий Сиренко, профессор Сергей Коваль

Результаты исследования таковы: более интенсивный контроль АД у больных сахарным диабетом II типа сопровождается снижением частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Эффективность каптоприла и атенолола в лечении пациентов с сахарным диабетом была одинаковой.

Наиболее важный вывод, который позволяют сделать результаты исследования UKPDS, следующий: у больных сахарным диабетом II типа и АГ контроль уровня АД более важен для предупреждения развития осложнений, чем специфическая терапия сахаропонижающими препаратами.

В исследовании RENAAL изучали действие лосартана у пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом II типа и нефропатией. Получены данные, подтверждающие кардиопротекторный эффект лосартана, включая его способность снижать на 28% риск развития терминальной почечной недостаточности. Другие результаты исследования RENAAL: использование лосартана позволяет снизить на 20% частоту развития протеинурии; на 32% — госпитализацию по поводу сердечной недостаточности. Большое значение имеет очень хорошая переносимость лосартана, которая, по результатам исследования RENAAL, приближается к переносимости плацебо.

Успех антигипертензивной терапии зависит от многих факторов. Об этом шла речь в докладе профессора Николая Мазура (Москва). Его участие в конференции также было организовано представительством компании MSD в Украине. В частности, большое значение для достижения успеха имеет модификация образа жизни пациента, а также удачный подбор терапевтических схем.

Остановившись на некоторых аспектах многофакторной оценки риска смерти больных АГ, докладчик отметил, что одним из наиболее значимых факторов является исходный уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС). Так, ЧСС более 80 в 1 мин рассматривается как фактор риска смерти при АГ. Следовательно, у таких пациентов (особенно у тех, которые имеют другие факторы риска) нужно стремиться достигнуть уровня ЧСС 60 в 1 минуту.

Компания MSD, производитель и разработчик многих оригинальных препаратов для применения в кардиологической практике, охотно принимает участие в организации и проведении научно-практических конференций в Украине. Можно сказать, что ее продукция, в частности препарат группы антагонистов ангиотензина ІІ КОЗААР (лосартан калия), — настоящий прорыв в лечении АГ.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши